调查表

1、您的户口类型

• 非农户
• 农业户口

2、您的经济收入

• 较高收入
• 中等收入
• 中低收入
• 低保、五保

3、您目前居住状况

• 与子女同住
• 个人独居
• 城市空巢老人
• 农村留守老人
• 敬老院/养老院
• 其他

4、您与子女关系相处得如何？

• 很好
• 还可以
• 不好

5、您身体状况

• 健康
• 基本健康
• 有疾病但能自理
• 生活不能自理

6、您目前经济来源主要有哪些？（最多选三项）

• 工资性收入
• 离退休养老金
• 房租/财产性收入
• 打工收入
• 最低生活保障金
• 配偶提供
• 家庭储蓄
• 子女供养
• 其他

7、您感到您的经济状况属于以下哪种类型？

• 比较宽裕
• 一般过得去
• 十分紧张
• 入不敷出

8、您的消费主要支出

• 日常吃穿
• 医疗花费
• 营养保健
• 娱乐健身
• 养老服务（保姆、家政等）
• 补贴儿女
• 旅游
• 其他

9、您愿意自费多少用于养老服务？

• 全部收入
• 1/2收入
• 1/3收入
• 1/5收入
• 不花费

10、您闲暇时间做什么？(可多选)

• 读书看报
• 打牌下棋
• 看电视听广播
• 锻炼身体（跳舞、打猴等）
• 旅游
• 逛街
• 社区组织的活动
• 养花种草
• 串门聊天
• 其它

11、您参加了什么类型的养老医疗保险？

• 基本养老保险和医疗保险
• 商业养老保险
• 商业医疗保险
• 其他

12、您期望的养老方式是什么？

• 家庭养老
• 社区养老机构（托老所等）
• 养老院养老（敬老院等）
• 其他

13、您所在社区（村）有哪些养老设施（可多选）？

• 社区托老所
• 老年人餐桌
• 社区医疗服务中心
• 紧急救援服务
• 社区日间照料
• 身体锻炼场所
• 休闲娱乐场所
• 基本上没有

14、您认为针对老年人的养老服务能否满足老年人的需求？

• 非常满足
• 比较满足
• 一般
• 不满足
• 非常不满足

15、您对当前社会养老保障和服务状况整体评价：

• 非常满意
• 比较满意
• 一般
• 不满意
• 非常不满意

16、您认为针对老年人的养老服务能否满足老年人的需求？

• 非常满足
• 比较满足
• 一般
• 不满足
• 非常不满足

17、您对发展我省养老社会保障与服务有什么需求与建议？